注:1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔、签字‘笔书写或印制。

　　2、 “自诉人”、 “被告人” 栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

　　3、 “案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　4、 “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

　　5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。