刑事自诉状
发布时间：2011-08-06 17:49:54 来源： 作者：
[此处为案号]
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自诉人
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被告人
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案 由 和 诉 讼 请 求
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事 实 与 理 由
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证人姓名和住址，其他证据名称、来源
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此致
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人民法院
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附:本诉状副本 份
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自诉人
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年 月 日
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注:1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔、签字‘笔书写或印制。
2、 “自诉人”、 “被告人” 栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3、 “案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4、 “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。