投保时没告知“早搏”，保险公司拒赔，法院：保险公司未尽解释义务，赔！
发布时间：2026-03-19 09:22:42 来源： 作者：
近年来，随着健康观念的升级，人们开始关注疾病预防和医疗保障，购买商业医疗险成为不少家庭防范风险的选择。然而，在实际保险消费中，不少人遭遇“投保顺利理赔难”的窘境：消费者往往顺利投保、按时缴费，却在生病后被保险公司以“未如实告知既往病史”为由拒赔。如何避免和处理此类纠纷？近日，广州市荔湾区人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案，投保人因未告知“早搏”病史被保险公司拒赔，法院最终认定保险公司未尽解释义务，判决其承担赔付责任。
基本案情
2019年，陈先生为妻子何女士在某保险公司广东分公司投保了百万医疗险和住院费用补偿医疗险。投保后陈先生一直按时缴费续保，从未中断。2024年初，何女士因乙流引发胸闷不适，住院治疗三天，出院诊断为“频发性室性期前收缩”，住院总费用经医保报销后，个人自付1.1万余元。
出院后，何女士何女士拿着住院结算单、收费票据等材料向保险公司申请理赔，没想到却遭到拒绝。拒赔理由是何女士投保时隐瞒既往病史：投保单的病史询问环节曾问及是否患有 “心律失常”，何女士和投保人陈先生均勾选 “否”。但理赔核查时发现，何女士存在多年“早搏”病史，且“早搏”属于“心律失常”的一种，认为何女士投保时未如实告知该情况，按照合同约定，保险公司不承担给付保险金的责任。
何女士认为，自己并非故意隐瞒，投保前确实查出过“早搏”症状，但医生从未说明“早搏”属于“心律失常”，投保时保险公司也未作出解释说明，不应以“未告知病史”为由拒赔。多次与保险公司沟通无果后，何女士提起诉讼，要求保险公司支付理赔款1.1万余元。
庭审中，某保险公司广东分公司提交了专业医学刊物，证实“早搏”属于“心律失常”的范畴，同时提交何女士的病历材料，证明其早搏病史已超十年。但未能提供有效证据证实在何女士投保时，销售人员有向其明确解释过“心律失常”包含“早搏”。
裁判结果
广州市荔湾区人民法院经审理后判决：某保险公司广东分公司向何女士支付理赔款1.1万余元。
该判决已生效。
法官说法
（荔湾法院民二庭 黄慧珊法官）
本案是一起因专业术语理解偏差引发的人身保险合同纠纷。根据保险法相关规定，投保人的如实告知义务，以保险公司的明确询问为前提，投保人只需在保险公司询问的范围内如实作答。若双方对询问内容存在争议，举证责任由保险公司承担。
本案中，投保单的病史询问仅提及“心律失常”，但“心律失常”作为一个专业医学术语，其具体涵盖范围并非普通消费者能够准确理解。保险公司未能举证证明其在投保时曾向何女士明确解释过“心律失常”包含“早搏”，也未能证明何女士本人知晓二者之间的关联。因此，保险公司应承担举证不能的法律后果。
保险公司的明确询问义务与投保人的如实告知义务，是保险合同“最大诚信原则”的一体两面。保险公司作为合同条款的制定方，在使用“心律失常”等概括性专业术语进行询问时，应尽到必要的解释说明义务，确保消费者真正理解询问的内容。保险公司不能仅以格式化的表格勾选完成询问，事后又以消费者未告知病史为由拒赔。
法官提醒，保险合同具有专业性，且履行时间跨度常常经年累月，与消费者的切身利益息息相关。消费者在购买保险时应注意以下三点：一是仔细阅读保险条款，特别是免责条款和免赔额条款；二是对保险公司的询问如实回答，如对询问内容有疑问，可要求对方解释清楚；三是注意留存合同、聊天记录、病历资料等证据，以备发生纠纷时使用。
与此同时，保险公司也应规范销售行为、履行明确说明义务，在投保环节将条款解释清楚、把询问做到位，让消费者买得明白、投得放心，从源头上减少纠纷发生，切实维护保险行业的信誉与消费者的合法权益。
法条链接：
《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条 保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。
第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
（撰稿：黄慧珊、任颖）